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迄今為止，醫(yī)療改革已經(jīng)出現(xiàn)了七八種方案，但最終都無定論。最新消息是，正值醫(yī)改方案臨近出臺的關鍵時期，衛(wèi)生主管部門高調(diào)倡導對醫(yī)療機構施行“收支兩條線”政策，認為這是解決以藥養(yǎng)醫(yī)、遏制醫(yī)療領域商業(yè)賄賂等弊端的良方。而衛(wèi)生部門的上述意見則令主張引進市場競爭機制，把醫(yī)療服務作為商品由醫(yī)保部門代為購買的相關專家的憂慮，他們認為這是醫(yī)改的倒退。（9月8日《中國經(jīng)營報》）
按主管部門的提法，收支兩條線是針對非營利性醫(yī)療機構，其收入全部上繳政府，支出部分則由政府下?lián)�，收支兩條線互不交叉，以徹底切斷非營利性醫(yī)療機構與其營業(yè)性收入的利益聯(lián)系，令“非營利性醫(yī)療機構”名副其實。
表面上看，這一方案有“快刀斬亂麻”之效，一刀下去，頭緒紛繁的許多問題似乎都可迎刃而解。事實上，醫(yī)療改革在全世界都是一個難題，在英美，醫(yī)療改革的方向之爭，甚至有可能涉及政黨權力之爭，可見其復雜程度非同一般。用簡單明了的辦法解決復雜問題，如果沒有充分估計到信息不對稱問題，就可能對管理者的管理權威造成削弱；另外，還需考慮到管理者自身存在的道德風險，因為各級管理者本身并不是道德上完美無缺的圣人。
在我國幾乎所有的行政管理領域，早就規(guī)定要求行政管理者的一切收費行為必須做到收支兩條線，但事實上，管理收支兩條線的管理者（如各級財政部門）和被管理者之間存在事實上的利益博弈；被管理者通�？梢酝ㄟ^亂收費等各種形式規(guī)避“收支兩條線”的規(guī)定。比如說，在很多情況下，政府集中采購制度非但沒有減少各種零散的“小腐敗”，反而助長了“大腐敗”�！安贿x對的，只選貴的”不時出現(xiàn)，集中采購后銷售商需要打點的環(huán)節(jié)一點也沒有減少。
因此，我們完全可以“力排眾議”，贊成醫(yī)院方面推行“收支兩條線”，但這一方案總不免令人擔心：醫(yī)療管理者的大量人力物力財力會不會被迫用來打擊醫(yī)院的各種亂收費行為（比如一些檢查環(huán)節(jié)通過“外包”或租用營利機制的設備進行）？會不會病患獲得的醫(yī)療服務水平?jīng)]有得到提高，國家財政的醫(yī)療負擔卻更重了？同時，這樣一種收支兩條線的體制，最容易導致一種結果是“你收多少，我回撥多少”，根據(jù)上收額度來確定撥款額度！到頭來，管理者和被管理者在財政約束下都有共同的多收的沖動�，F(xiàn)實中大量的收支兩條線就是這樣操作的！
更何況，對所有的非營利性醫(yī)療機構都實行收支兩條線，事實上等于堵死了社會慈善組織舉辦非營利性醫(yī)療機構的道路，涉嫌侵犯它們的財產(chǎn)權。這樣一種政府大包大攬的方式，事實上是對市場的極度不信任。
其實，醫(yī)療改革的問題，拆開來無非是兩個層次的問題：一是政府壟斷地位沒有被打破，使得市場的力量無法發(fā)揮有效作用，價廉物美的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴重緊缺；二是政府對民眾基本醫(yī)療和健康的保障職能沒有充分發(fā)揮。
解決的辦法也同樣是兩條腿走路：第一，打破醫(yī)療衛(wèi)生領域“管辦不分”的體制，對當前的政府職能進行分解，區(qū)別哪些非由政府承擔不可，哪些可以也應該由民間、企業(yè)、非政府主體來承擔。具體而言，就是把辦醫(yī)者和管醫(yī)者分開，把醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務分開，把醫(yī)療服務機構與衛(wèi)生防保機構分設。政府必須承擔的就是為公民個人提供基本的衛(wèi)生和醫(yī)療保障，而不是回到包辦醫(yī)院的老路上。第二，關于醫(yī)院，由社會辦、營利性的，推行市場競爭；非營利性的，政府給予稅收及其他政策上的扶持。
政府的財力總是有限的，別說我們這樣的窮國，就是在歐美發(fā)達國家，醫(yī)療領域政府也不會去包辦。僅有的一點好鋼當然要用在刀刃上。這個刀刃，就是全民醫(yī)保，而且這個醫(yī)保最好交給市場化的競爭性保險機構代患者選擇醫(yī)院，形成公民個人－競爭性醫(yī)保機構－競爭性醫(yī)院三者之間互相制約的競爭與合作關系，以市場的力量，自動調(diào)節(jié)醫(yī)療成本。江蘇宿遷的醫(yī)療改革，就通過開放有監(jiān)管的醫(yī)療服務市場，同時集中財力，一手提供公共衛(wèi)生服務，建立覆蓋到鄉(xiāng)村基層的衛(wèi)生防保體系，一手組織多種形式的醫(yī)療保障，包括向需方（首先是低收入人群）提供醫(yī)療補貼。這一改革方案雖然仍需不斷完善，但大方向是對的，全市醫(yī)療資產(chǎn)也因此大幅度上升。我們認為，這一改革路徑有值得借鑒的地方。 |